ふりがな
姓
名
(例)あおやま いちろう
事業主名
姓
名
(例)青山 一郎
生年月日
昭和
平成
年
月
日
郵便番号(自宅)
−
住 所(自宅)
(例)成田市囲護台1-2-12
電話番号(自宅)
−
−
(例)0476-22-2210
FAX番号
−
−
(例)0476-24-2219
業 種
(例)酒類販売業
屋 号
(例)青山商店
住所(事業所)
(例)成田市上町1-2-3
開業年月日
昭和
平成
年
月
日
申 告
青色承認済
その他
E-mail アドレス
(例)aoyama@pop02.odn.ne.jp
お問い合わせ事項
※注意事項 万が一入会を取りやめる方は送信後5日以内に連絡を下さい。0476-22-2210